この指針には、水島協同病院（以下「病院」という）における安全な医療の提供の考え方と医療事故の発生防止対策および医療事故発生時の対応方法についての方針を定める。
その目的は、病院が医療事故防止体制を確立し、安全文化を醸成することにより適切でかつ安全で安心な医療の提供につとめることにある。

1.医療の質の向上と安全の確保は、医療機関が最優先に取り組むべき課題の１つである。
2.「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故が発生しない仕組みを院内に構築していくとこが重要である。
3.本指針は、組織レベルおよび個人レベルでの２つの事故防止対策を推しすすめる事によって医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
4.安全で安心な医療の提供に向け、全職員がそれぞれの立場からこの問題に積極的に取り組む。
5.不幸にして発生した事故に対しては、総力を挙げて治療に望み、患者・家族に対して誠実に対応する。

1.誤った医療または管理を行ったことが明らかであり、その行った医療または管理に起因して、患者が死亡もしくは心身の障害をきたした場合、または予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る処置・治療を要した場合。
2.誤った医療または管理を行ったことは明らかではないが、行った医療または管理に起因して、患者が死亡もしくは心身の障害をきたした場合、または予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る処置・治療を必要とした場合。
3.表１でレベル３b 以上のものを扱う。

1.医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された場合。
2.誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった場合、または軽微な処置・治療（消毒・湿布・鎮痛剤投与など）を要した場合。
3.誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な場合。
4.表１でレベル0.01～３a のものを扱う。

0.01 仮に実施されていても、患者への影響は小さかった（処置不要）と考えられる
0.02 仮に実施されていた場合、患者への影響は中等度（処置が必要）と考えられる
0.03 仮に実施されていた場合、身体への影響は大きい（生命に影響しうる）と考えられる
1 実施されたが、患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
2 処置や治療は行わなかった（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた）
3a 簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
3b 濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）
4a 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない
4b 永続的な障害が後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う
5 死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）

病院は、以下のように医療の安全管理体制を確立する。

1.病院は、医療安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置する。
2.病院は、委員会の規定を別に定める。
3.会議の規定には、会議の構成、所掌事項、議事録の作成、ヒヤリハット事故報告の方法などを定める。

病院は、委員会のもとに医療安全推進担当者委員会を設ける。

病院は、医療に関する安全管理のための体制を確保するために、院長直属課に医療安全管理室を設置する。
医療安全管理室は以下の業務を行う。
a.各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書の作成および安全対策の実施状況の評価を行い結果を記録する。
b.医療安全管理委員会との連携状況・院内研修の実績、患者等の相談件数および相談内容、相談後の取り扱い、その他医療安全管理者の活動実績を記録する。
c.医療安全管理委員会の構成員等の参加したカンファレンスを週１回程度開催し、取り組みの評価を行う。

病院は組織の医療安全管理を推進していくために医療安全管理者（専従医療安全管理者）を配置する。
医療安全管理者は、以下の業務を行う。
a.医療安全管理に関する企画立案および評価
b.定期的な院内巡視による各部門の医療安全対策の実施状況の把握・分析と安全確保のための具体的改善対策の推進
c.各部門における医療安全推進担当者への支援
d.医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
e.医療安全対策に係わる職員研修の企画・実施
f.相談窓口等の担当者と密接な連携による医療安全対策に係わる患者・家族の相談体制への支援
g.事故発生時の初動対応を行い、事象の把握に努める

病院は、医薬品の使用に係る安全管理のための管理者を配置する。
医薬品安全管理者は、以下の業務を行う。（医療法施行規則　第11条の11第2項）
a.医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
b.職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施
c.医薬品の業務手順書に基づく業務の実施
d.医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他医薬品の安全確保を目e.的とした改善のための方策の実施

病院は、医療機器の安全使用のための管理者を配置する。
医療機器安全管理者は、以下の業務を行う。（医療法施行規則　第11条の11第2項）
a.職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
b.医療機器の保守点検に関する計画書の策定および保守点検の適切な実施
c.医療機器の安全使用のために必要な情報の収集、その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
d.病院で管理する医療機器に係わる安全管理のための体制の整備

各部署に医療安全対策を推進する担当者として医療安全推進担当者を配置する。
医療安全推進担当者は、以下の業務を行う。
a.担当部署のヒヤリハット／事故報告書の積極的な提出の促進
b.担当部署の医療安全管理に関する問題の提起と対応の検討（分析・対策・評価）
c.院内で回付される安全情報および予防対策に係わる情報の担当部署への周知・徹底
d.医療安全に関する職員研修への職員の参加の促進
e.担当部署の医療安全対策の推進

医療の安全に関する相談窓口を医療相談室に設置し担当者を配置する。
相談窓口を医療福祉相談室とし、その旨掲示する。

1.情報公開
病院は、カルテ開示をはじめ医療の情報公開を積極的にすすめる。
水島協同病院「医療の安全管理指針」は、患者・家族の希望によりいつでも閲覧可能にする。
上記指針は、病院ホームページを通じても閲覧可能にする。
2.患者参加
注射、服薬、検査、輸血などあらゆる医療行為の実施時には、患者とお互いに声を出して名前を確認する。
同時に薬や注射の内容や施行方法を確認しあうことを原則とする。
3.チーム医療の推進
医師と看護師らは緊密な連携をもって患者を中心としたチーム医療を推進する。

1.医療の安全を確保するために実施マニュアルを作成し、関係職員に周知徹底をはかる。
2.マニュアルは必要に応じて見直し、医療安全管理委員会で検討および承認を行う。

1.医療安全管理委員会は少なくとも１年に２回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修会を実施する。その他必要に応じて適宜研修会を開催する。
2.研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止のための具体的な手法を職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上をはかるとともに、病院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
3.全ての常勤職員は、２回／年は研修を受講しなければならない。
4.研修の記録は、医療安全管理室において最低３年間保管する。

1.病院は、医療の安全に資するよう、ヒヤリハット事故事例の報告を促進するための体制を整備する。
2.ヒヤリハットおよび事故報告については、表２の報告の流れに準ずる。
3.報告書を提出した者に対して、当該報告を提出したことを理由に不利益処分を行ってはならない。
4.報告書の運用・管理については、『不適合サービス等の報告書運用マニュアル』に準ずる。

1.医療安全管理委員会は、報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発予防の観点から、組織としての改善に必要な防止対策を作成する。
2.事故の検証は、医療安全管理委員会を中心に行う。必要に応じて関連部署・専門家を交えた検証・M&Mカンファレンス（Mortality&Morbidity Conference）を開き原因分析・対策を検討する。
M&Mカンファレンスの事例について、医療安全管理委員会で決定したものは、開催日およびメンバーについては委員長が招集する。
3.医療安全管理委員会は、委員会の協議に基づいて決定された事故予防策について、医療安全ニュースや部署医療安全推進担当者を通じて職員に周知・徹底する。
4.医療安全管理委員会は、策定した改善案が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。

『重大医療事故発生時の対応マニュアル』に基づき対応する。

1.救命、健康障害の拡大防止のための治療や処置を最優先とする。
2.当事者は必要に応じて支援を要請する（ブルーコード、専門の医師）。院内のみで対応困難な場合は、遅滞なく他の医療機関に協力を求め、必要なあらゆる情報を提供する。
3.当事者は病棟師長あるいは管理当番師長、病棟担当医あるいは当直医に報告する。
4.当事者等は使用済み医薬品・医療材料・医療機器等を現状保全あるいは回収する。
5.当事者等は適時、診療記録を記載する。
・初期対応が終了次第速やかに記載する。
・処置・薬剤など実施内容・患者の状況についてできる限り継時的に記載する。
・事実を客観的に正確に記載する。推測や予測に基づく記載をしない。
・患者・家族（遺族）への説明や内容・やりとりは必ず記載・入力する。
・記録の改ざん・隠滅は厳禁とする（電子カルテは修正履歴が残る）。
・正確を期すために可能な限り上司又は同僚の点検を受けながら記載する。
6.当事者は医療安全管理者、看護部長、病院長等に概要を報告する。
7.患者・家族に連絡・説明する。
・原則主治医が説明する。師長が同席する。師長不在時は職責者が同席する。
・不幸な結果の場合は遺憾の意を表す。
・事故と判断される場合は、原因究明と適切な時期に説明をする旨を告げる。

1.医療安全管理者は、状況を把握・関係者から聴取、使用した物品等の回収と保管するとともに、速やかに病院長に詳細を報告する。
2.病院長は、緊急対策会議の開催を指示する。また行動計画を作成するとともに、院内事故調査委員会の設置を判断する。
3.緊急対策会議の検討事項
・警察への届け出の必要性
・医療事故調査・支援センターへの報告の必要性
・院内事故調査委員会の設置の必要性
・行政機関（保健所等）への報告の必要性
・保険会社・顧問弁護士などへの報告
・患者・家族への対応窓口
・対外的な対応窓口

死亡事故の扱いは、2015年10月に施行された医療事故調査制度に基づく。

1.医療起因しまたは起因すると疑われる死亡または死産であって、当該死亡または死産を予期しなかったものと、病院長が判断したもの。
2.医療の起因性：
・医療行為のみならず看護師の提供する「療養上の世話」「診療の補助」も含まれる。
・医療提供者には医療の提供に従事する全ての者が含まれる。
・医療に起因する行為の中に原病の進行・併発症・自殺・殺人/傷害致死・災害によるものは含まれない。
3.予期しなかったもの：以下の事項に該当せず，病院長が認めたもの
・事前に医療従事者から患者に対し死亡または死産が予測されることを説明していた。
・事前に医療従事者により死亡または死産が予期されていることを診療録その他文書等に記録されていた。
・事後医療従事者からの聴取により死亡または死産が予測されていたことが確認された。
・緊急の症例で、蘇生や治療を優先するために、説明や記録を行う時間の猶予がなく、かつ、比較的短時間で死亡した事例。
・患者が繰り返し同じ検査や処置等を受けており、その危険性について過去に説明しているため説明と記録を割愛した事例。

病院長・看護部長・事務長・事故に関連する部署長（責任医師と師長）・医療安全管理者・外部の専門家など。

1.事実確認と原因究明を目的とする。
2.業務工程表・業務フロー図・手順等、出来事を時系列で記述する。
3.上記の後、要因や原因について調査を進める。
4.当事者からの事情聴取、診療録などをもとに進める。

原因分析の目的は、医療安全の確保、責任追及、訴訟対策ではない。

1.業務フロー図や根本原因分析により対策を立案する。
2.根本原因への対策、事故の要因に対する応急対策を考える。
3.院内規定・手順の改訂、手順の遵守の検証・評価の仕組みを作る。

1.病院長は、院内事故調査委員会の調査内容を医療事故調査・支援センターに報告する。
2.報告書に基づいて遺族に十分に説明する。

当事者も精神的打撃を負うので、病院が組織的に支援する。

水島協同病院
院内感染対策委員会 委員長

病院における院内感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した際には拡大防止のために、その原因をすみやかに特定して、これを制圧、終息させることが重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、この指針に則った医療を患者様に提供できるよう取り組む事とする。

（１）感染防止対策委員会
院内感染対策を目的に、感染防止対策委員会を設置する。委員会は、病院長を委員長とし、院内各部門の責任者から構成・組織する「感染防止対策委員会」を設置し、毎月1 回定期的に会議を行い、次に掲げる審議事項を審議する。また、緊急時は、臨時会議を開催するものとする。
【感染防止対策委員会審議事項】
① 院内感染対策の検討・推進
② 院内感染防止の対応及び原因究明
③ 院内感染等の情報収集及び分析
④ 院内感染防止等に関する職員の教育・研修
⑤ その他院内感染対策に関する事項
（２）感染対策特別委員会
病院長、事務長、看護部長、感染管理に3 年以上従事した経験をもつ専任の医師、感染制御実践看護師(PNIPC)等で構成され、重大な院内感染が発生した場合に必要かつ迅速な対応を取るために開催される。
＊感染制御実践看護師(PNIPC)とは、東京医療保健大学大学院 感染制御実践看護学講座を修了した看護師
【感染対策特別委員会が開催される場合】
① 院内感染アウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合
② 病院感染対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して、緊急な対応が必要となった場合
③ その他、病院長が必要であると認めた場合
（３）感染予防対策チーム（ICT）
感染予防対策チーム（以下「ICT」という）は、院長直属の組織として、院内感染発生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し、迅速かつ機動的に活動を行う。医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務担当者等で構成され、それぞれの職種の専門性を生かし、協力しながら組織横断的に活動を行う。
【感染予防対策チーム(ICT)の業務】
① 院内感染防止対策マニュアルの作成と更新
② 院内感染マニュアルの遵守状況の把握と指導
③ 感染症関連資料（抗菌薬や消毒薬、各種ガイドラインや基準、感染防止用医療機器の情報等）の整備
④ アウトブレイクや針刺し事故時の対策
⑤ 感染に関する各種コンサルテーション業務
⑥ 院内感染防止の教育
⑦ 院内感染事例の把握とその対策の指導
⑧ 院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導
⑨ 院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策の立案
⑩ 届出抗菌薬の投与方法（投与量、投与期間等）の把握と適正化
⑪ 微生物分離状況、及び、届出抗菌薬使用の監視・確認のため週２回程度ICT メンバーによるミーティングの実施
⑫ 定期的な院内ラウンドの実施とその記録する（週１回程度）
⑬ 感染対策向上加算１に伴い、保健所及び地域の医師会と連携し、感染対策向上加算２及び３を算定する医療機関との年４回以上の合同カンファレンスの開催し、そのうち1 回は新興感染症発生時の訓練を行い、その内容を記録する
⑭ 感染対策向上加算1 に伴う年１回以上の相互評価の実施と記録をする
⑮ 指導強化加算に伴い、年4 回以上 ICT の専従者が感染対策向上加算2 又は3 又は外来感染対策向上加算を算定している、連携した保険医療機関に赴き、院内感染対策に関する助言を行う。
（５）抗菌薬適性使用支援チーム
抗菌薬適性使用支援チーム（以下「AST」という）は、院長直属の組織として、感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬使用状況の把握とその適正使用の推進を行う。医師、薬剤師、臨床検査技師、看護師等で構成される。
【抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の業務】
① 抗MRSA薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染徴候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを継続する。
② 感染症早期のモニタリングにおいて、対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・容量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い、その旨を記録する。
③ 適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラム作成など、微生物検査・臨床検査が適性に利用可能な体制を整備する。
④ 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などにおプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
⑤ 当院の外来における過去1 年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
⑥ 抗菌薬の適性な使用を目的とした院内研修を少なくとも年2 回実施する。
⑦ 院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
＊研修及びマニュアルには、厚生労働省健康局結核感染症課「抗微生物薬適性使用の手引き」を参考に、外来における抗菌薬適性使用に関わる内容を含める事とする。
⑧ 当院の使用可能な抗菌薬の種類、用量などについて定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について院内での使用を中止を提案する。
⑨ 抗菌薬適性使用支援チームが、他の保険医療機関から抗菌薬適性使用の推進に関する相談等を受ける体制を整備する。連携病医院との合同カンファレンスの場を通じて、他の保険医療機関に周知する。

①院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について病院職員に周知徹底を図ることで職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に実施する。
② 職員研修は、就職時の研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回以上全職員を対象に開催する。必要に応じて、各部署、職種毎の研修について開催し受講機会の拡大に努める。
③ 各部署主催の自主研修も積極的に開催し、参加状況等を感染防止対策室に報告する。
④ 職員は、年２回以上の研修を受講しなければならない
⑤ 研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）または、外部研修参加実績（受講日時、研修項目等）を記録・保存する

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して的確な感染対策を実施出来るように、各種サーベイランスを実施する。集計したデータは、全国のサーベイランスに参加をする。
①参加機関 院内感染対策サーベイランス（JANIS) ：SSI 部門・検査部門
②MRSA 他耐性菌のサーベイランス
③カテーテル関連血流感染、尿路感染など対象限定サーベイランス
④発熱などの症候サーベイランスを可能な範囲で実施する。

感染症患者が発生した場合は、「感染対策マニュアル」に則って対応を行うとともに、次の対応を行い、かつ届出義務のある感染症患者が発生した場合には、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」という。）に準じて行政機関へ報告を行う。（感染症患者とは、感染症法に規定されている対象疾患や院内感染の恐れのあると判断される者すべてをいう。）

この指針は、患者様等に感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示等により、積極的な閲覧な推進に努める。

院内感染対策の推進のため、「院内感染対策マニュアル」、「消毒剤使用マニュアル」を整備して、病院職員への周知徹底を図ると共に、社会情勢や病院の状況の変化に合わせてマニュアルの定期的な見直しを行う。

①院内感染対策委員会において定める「標準予防策」「感染経路別感染対策マニュアル」に準じて行うものとする。
②抗菌薬の使用に関してはマニュアルに定める「抗菌薬適正使用指針」に準じて行う。また委員会において毎回長期使用に関してサーベイランス報告を行う。
③職員は自らが院内感染源にならないよう、定期健康診断を年2回受診し、健康管理に留意するとともに、病院が実施するＢ型肝炎、インフルエンザワクチン、コロナウィルスワクチンの予防接種に積極的に参加する。また、小児ウイルス性疾患（麻しん・風疹・水痘・ムンプス）ワクチン接種を推奨する。