倉敷医療生活協同組合水島協同病院（以下「病院」という。）は、患者及び病院職員に安全･安全の医療を提供するために、感染予防と感染制御の対策に取り組むための基本的な考え方を以下に定める。

病院における院内感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した際には拡大防止のために、その原因をすみやかに特定して、これを制圧、終息させることが重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、この指針に則った医療を患者様に提供できるよう取り組む事とする。

（１）感染防止対策委員会
院内感染対策を目的に、感染防止対策委員会を設置する。委員会は、病院長を委員長
とし、院内各部門の責任者から構成・組織する「感染防止対策委員会」を設置し、毎月1 回定期的に会議を行い、次に掲げる審議事項を審議する。また、緊急時は、臨時会議を開催するものとする。
【感染防止対策委員会審議事項】
① 院内感染対策の検討・推進
② 院内感染防止の対応及び原因究明
③ 院内感染等の情報収集及び分析
④ 院内感染防止等に関する職員の教育・研修
⑤ その他院内感染対策に関する事項
（２）感染対策特別委員会
病院長、事務長、看護部長、感染管理に3 年以上従事した経験をもつ専任の医師、感
染制御実践看護師(PNIPC)等で構成され、重大な院内感染が発生した場合に必要かつ迅速な対応を取るために開催される。
＊感染制御実践看護師(PNIPC)とは、東京医療保健大学大学院 感染制御実践看護学
講座を修了した看護師
【感染対策特別委員会が開催される場合】
① 院内感染アウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合
② 病院感染対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して、緊急な対応が必要となった場合
③ その他、病院長が必要であると認めた場合
（３）感染予防対策チーム（ICT）
感染予防対策チーム（以下「ICT」という）は、院長直属の組織として、院内感染発
生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し、迅速かつ機動的に活動を行う。医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務担当者等で構成され、それぞれの職種の専門性を生かし、協力しながら組織横断的に活動を行う。
【感染予防対策チーム(ICT)の業務】
① 院内感染防止対策マニュアルの作成と更新
② 院内感染マニュアルの遵守状況の把握と指導
③ 感染症関連資料（抗菌薬や消毒薬、各種ガイドラインや基準、感染防止用医療機器の情報等）の整備
④ アウトブレイクや針刺し事故時の対策
⑤ 感染に関する各種コンサルテーション業務
⑥ 院内感染防止の教育
⑦ 院内感染事例の把握とその対策の指導
⑧ 院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導
⑨ 院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策の立案
⑩ 届出抗菌薬の投与方法（投与量、投与期間等）の把握と適正化
⑪ 微生物分離状況、及び、届出抗菌薬使用の監視・確認のため週２回程度ICT メンバ
ーによるミーティングの実施
⑫ 定期的な院内ラウンドの実施とその記録する（週１回程度）
⑬ 感染対策向上加算１に伴い、保健所及び地域の医師会と連携し、感染対策向上加算２及び３を算定する医療機関との年４回以上の合同カンファレンスの開催し、そのうち1 回は新興感染症発生時の訓練を行い、その内容を記録する
⑭ 感染対策向上加算1 に伴う年１回以上の相互評価の実施と記録をする
⑮ 指導強化加算に伴い、年4 回以上 ICT の専従者が感染対策向上加算2 又は3 又は
外来感染対策向上加算を算定している、連携した保険医療機関に赴き、院内感染対策
に関する助言を行う。
（５）抗菌薬適性使用支援チーム
抗菌薬適性使用支援チーム（以下「AST」という）は、院長直属の組織として、感染
症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬使用状況の把握とその適正使用の推進を行う。医師、薬剤師、臨床検査技師、看護師等で構成される。
【抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の業務】
① 抗MRSA薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬の特定の抗菌薬を使
用する患者、菌血症等の特定の感染徴候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集
団など感染症早期からのモニタリングを継続する。
② 感染症早期のモニタリングにおいて、対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液
検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・容量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経
時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い、その旨を記録する。
③ 適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内の
アンチバイオグラム作成など、微生物検査・臨床検査が適性に利用可能な体制を整備
する。
④ 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などにおプロセス指標及び耐性菌発生
率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
⑤ 当院の外来における過去1 年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当
該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
⑥ 抗菌薬の適性な使用を目的とした院内研修を少なくとも年2 回実施する。
⑦ 院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
＊研修及びマニュアルには、厚生労働省健康局結核感染症課「抗微生物薬適性使用の
手引き」を参考に、外来における抗菌薬適性使用に関わる内容を含める事とする。
⑧ 当院の使用可能な抗菌薬の種類、用量などについて定期的に見直し、必要性の低い
抗菌薬について院内での使用を中止を提案する。
⑨ 抗菌薬適性使用支援チームが、他の保険医療機関から抗菌薬適性使用の推進に関す
る相談等を受ける体制を整備する。連携病医院との合同カンファレンスの場を通じて、他の保険医療機関に周知する。

①院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について病院職員に周知徹底を図る
ことで職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一
員としての意識の向上等を図ることを目的に実施する。
② 職員研修は、就職時の研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容につい
て、年２回以上全職員を対象に開催する。必要に応じて、各部署、職種毎の研修につ
いて開催し受講機会の拡大に努める。
③ 各部署主催の自主研修も積極的に開催し、参加状況等を感染防止対策室に報告する。
④ 職員は、年２回以上の研修を受講しなければならない
⑤ 研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）または、外部研修参加実績（受講
日時、研修項目等）を記録・保存する

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して
的確な感染対策を実施出来るように、各種サーベイランスを実施する。
集計したデータは、全国のサーベイランスに参加をする。
①参加機関 院内感染対策サーベイランス（JANIS) ：SSI 部門・検査部門
②MRSA 他耐性菌のサーベイランス
③カテーテル関連血流感染、尿路感染など対象限定サーベイランス
④発熱などの症候サーベイランスを可能な範囲で実施する。

感染症患者が発生した場合は、「感染対策マニュアル」に則って対応を行うとともに、次の対応を行い、かつ届出義務のある感染症患者が発生した場合には、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」という。）に準じて行政機関へ報告を行う。（感染症患者とは、感染症法に規定されている対象疾患や院内感染の恐れのあると判断される者すべてをいう。）

この指針は、患者様等に感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示等により、積極的な推進に努める。

院内感染対策の推進のため、「院内感染対策マニュアル」、「消毒剤使用マニュアル」を整備して、病院職員への周知徹底を図ると共に、社会情勢や病院の状況の変化に合わせてマニュアルの定期的な見直しを行う。

①院内感染対策委員会において定める「標準予防策」「感染経路別感染対策マニュアル」に準じて行うものとする。
②抗菌薬の使用に関してはマニュアルに定める「抗菌薬適正使用指針」に準じて行う。
また委員会において毎回長期使用に関してサーベイランス報告を行う。
③職員は自らが院内感染源にならないよう、定期健康診断を年2回受診し、健康管理に留
意するとともに、病院が実施するＢ型肝炎、インフルエンザワクチン、コロナウィル
スワクチンの予防接種に積極的に参加する。また、小児ウイルス性疾患（麻しん・風
疹・水痘・ムンプス）ワクチン接種を推奨する。