倉敷医療生活協同組合 水島協同病院 オフィシャルサイト

事前指定書について

【指定書の趣旨】
 事前指定書は、患者さんの病状が現在の医学では回復の見込みがなく、かつ死が迫って意識が混濁した時のために、医療についての患者さんの意志を記述するものです。終末期においても、可能な限り人としての尊厳を保って、生を全うしたいと願う気持ちを実現します。


【1,目的】
 あらかじめ、終末期の対応についての事前指定書を提出していただくことで、ご本人の意志を最大限尊重することを目的とする。
(ドナーカードや尊厳死協会の意思表示の様式のように、本人の意志を表明するもの)


【2,対象】
 事前指定書で意志を表明したい方。


【3,取り扱い手順】
 下記より、事前指定書を印刷し必要事項を記載後、担当医または看護師、ソーシャルワーカーへお渡し下さい。
指定書の書式は問いません。当院作成以外の帳票でもかまいません。


【4,保管】
 当院では、提出頂いた事前指定書を複写して保管します。原本は必ずご本人が携帯してください


【5,訂正・取り消し】
 お気持ちが変わられた場合、指定内容に変更がある場合は、いつでも変更可能です。

事前指定書 書式

 水島協同病院 事前指定書 [PDF:140KB]
御自由にご利用ください。これ以外の書式で提出いただいても構いません。